Evaluación de la utilidad de las reacciones febriles de aglutinación: estudio comparativo de resultados entre poblaciones con y sin manifestaciones clínicas de enfermedades infecciosas febriles.


Autor: Biol. Carlos Béjar Lozano.
Grado Académico: Biólogo
Institución : Área de Investigación y Divulgación Científica. Servi-Med. Laboratorios Clínicos. Morelia, Michoacán.
Puesto : Jefe del Departamento de Inmunología y Citometría de Flujo.
País: México.
E-Mail: comentarios@contactoquimico.com

FINTRODUCCIÓN

Las llamadas reacciones febriles son un grupo de pruebas de aglutinación que investigan la presencia en el suero del paciente, de anticuerpos contra cepas bacterianas patógenas que causan la fiebre de tifoidea, paratifoidea y brucelosis. Debido a que es común encontrar resultados positivos en la mayoría de los pacientes a los que se les realiza este estudio, se analizaron resultados de 360 pacientes remitidos por sus médicos para este análisis por presentar manifestaciones clínicas de infecciones que investigan estos estudios, comparándolos posteriormente contra 182 análisis practicados a sujetos sanos. Los análisis estadísticos mostraron que, la frecuencia e intensidad de respuesta en la mayoría de las reacciones febriles no difiere significativamente entre pacientes sanos y los remitidos por presentar síntomas compatibles con estas enfermedades. Por lo que se sugiere utilizar con cautela este recurso, con conocimiento del comportamiento de los anticuerpos investigados mediante estos estudios de aglutinación. Finalmente se resumen algunas recomendaciones para evitar falsas interpretaciones de las reacciones febriles.

Las reacciones febriles son un conjunto de pruebas de aglutinación que buscan apoyar o descartar el diagnóstico de infecciones causadas por Salmonella typhi, Salmonella paratyphi y Brucella abortus, agentes etiológicos de infecciones comúnmente conocidas como Fiebre Tifoidea o Fiebre Ondulante, Paratifoidea y, Fiebre de Malta o Brucelosis respectivamente. Para esto se utilizan antígenos, que constan de suspenciones bacterianas de cepas patógenas específicas que han sido muertas por procesos especiales que dejan íntegros los antígenos contra los que reaccionan los anticuerpos producidos por el sujeto infectado. Estos antígenos febriles son:

•  Antígeno “O” (somático) de Salmonella typhi

•  Antígeno “H” (flagelar) de Salmonella paratyphi

•  Antígeno flagelar de S. Paratyphi “A”

•  Antígeno flagelar de S. Paratyphi “B” (b, 1 y 2)

•  Antígeno completo de Brucella abortus (Br)

Este análisis se realiza prácticamente en todo laboratorio de análisis clínicos, por su sencillez y bajo costo, quedando la interpretación de la aglutinación, según la experiencia del analista, mientras que la interpretación del resultado queda sujeta a la interpretación y valoración del médico que la solicitó. Es frecuente que este estudio sea utilizado por los médicos como una prueba única de diagnóstico contundente y sea solicitada además durante varios meses como “seguimiento” del padecimiento del padecimiento para prescribir o suspender el antibiótico según disminuya o no el título de anticuerpos. Por otra parte, quienes a diario realizamos estas pruebas o estamos en contacto con reportes de estos resultados, nos damos cuenta de la frecuencia de positividad de estos resultados en la gran mayoría de los pacientes a los que se les practica esta prueba, quedando la incertidumbre de la correlación real con la enfermedad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Como una forma indirecta de valorar la utilidad de este estudio, fueron sometidos a análisis 360 resultados de reacciones febriles practicados a pacientes remitidos al laboratorio por sus médicos quienes consideraron que sus pacientes presentaron manifestaciones clínicas que hicieron sospechar infección por cualquiera de los agentes infecciosos que investigan estos estudios, que van desde fiebre persistente, ataque al estado general, dolor de cabeza, artralgia, sudoración, diarrea y trastornos gastrointestinales. A estos pacientes se les consideró con presión de selección, ya que debieron reunir condiciones clínicas compatibles con infección gastrointestinal en el momento de su inclusión. Posteriormente estos resultados fueron comparados con 182 casos de análisis practicados a personas a las que en su lugar de trabajo les fueron solicitados estos estudios como un trámite para su ingreso, pasando por una revisión médica que excluía a personas con cualquier manifestación clínica compatible con infección gastrointestinal. A estos pacientes se les consideró sin presión de selección, ya que no debían presentar manifestaciones clínicas de enfermedad gastrointestinal al momento de admisión. No fueron consideradas las variables de edad (ambos grupos fueron mayores de 17 años de edad) y sexo de los pacientes, incluyéndose en el estudio a quienes reunieran los requisitos de inclusión en su respectivo grupo. El periodo de muestreo para ambos grupos de estudio fue de noviembre de 1994 a enero de 1995. Todos los análisis fueron realizados por el mismo laboratorista el mismo día de obtenidas las muestras y procesadas bajo el mismo sistema y lote de reactivos, para evitar sesgos por apreciación de la intensidad de aglutinación.

Inicialmente en una placa de aglutinación se pone a reaccionar el suero del paciente sin diluir, en proporción 1:1 con cada uno de los antígenos febriles: tíficos “O” y “H”, paratíficos “A” y “B” y Brucela. Cuando el resultado es positivo (desarrollo de aglutinación), se pasa a una segunda fase de cuantificación de la intensidad de las reacciones, mediante la técnica de dilución en tubo, realizando diluciones seriadas del suero del paciente en solución salina fisiológica (4), comenzando a partir de dilución 1:20, siguiendo 1:40, 1:80, 1:160, etc. Hasta llegar 1:2,560. Estas diluciones del suero del paciente se mezclan en tubo, con una suspención del antígeno respectivo diluido 1:20 contra el que dio positividad en la prueba en placa, y se pasa a incubación de:

Tífico “O”: 18 a 24 horas/50ºC
Tífico “H”: 2 horas/37ºC
Paratífico “A”: 2 horas/50ºC
Paratífico “B”: 2 horas/50ºC
Brucela (“Br”): 48 horas/37ºC

El resultado a informar corresponde a la dilución máxima hasta la que se presentó aglutinación. Los análisis estadísticos fueron realizados mediante el programa de bioestadística (epidemiología) Epi-info aportado por el C.D.C. (Centers for Disease Control, Atlanta, Ga. U.S.A.) versión 3.0.

RESULTADOS

Sin considerar ningún antígeno en particular, las reacciones febriles fueron positivas para uno o más antígenos, en el 68.7 % de los pacientes que no presentaron manifestaciones clínicas de enfermedad (sin presión de selección), mientras que el grupo que sí presento tales manifestaciones tuvo una positividad en al menos un antígeno en el 73.0 % de los casos. No existe diferencia significativa entre la positividad para ambos grupos (p = 0.286). Esto significa que si se considera exclusivamente el dato del resultado positivo o negativo (sin hacer cuantificación en tubo), se hace cuestionable la utilidad de este estudio para confirmar o descartar infección activa en los pacientes estudiados. Esto solo puede servir para conocer quienes han estado expuestos a estos patógenos.

La persistencia de estos anticuerpos dejan la interrogante de si es que los anticuerpos reactivos son poco específicos, de tal forma que su persistencia se debe a que se encuentran en mas de un germen y existe un estado continuo de estimulación antigénica y producción permanente de estos anticuerpos. Otra alternativa sería que continuamente estamos siendo expuestos a estos patógenos en concentraciones que no alcanzan una colonización efectiva y estemos siendo protegidos, hasta que esta capacidad es rebasada y sobreviene el estado infeccioso con la consecuente elevación de los niveles de anticuerpos.

Considerando solo el resultado de positivo o negativo de cada antígeno (aun sin considerar cuantificación en tubo), de acuerdo con los resultados obtenidos, la utilidad clínica de los antígenos febriles tífico “O” y Brucella son totalmente cuestionables para descartar o confirmar diagnósticos de infección por sus respectivos patógenos, ya que un paciente con manifestaciones clínicas de infección gastrointestinal tiene las mismas probabilidades de resultar positivo para estos antígenos, con respecto un sujeto sano (p > 0.05). Los antígenos que mostraron tener una mayor correlación clínica son los antígenos tífico “H” y los paratíficos “A” y “B” (tabla No. 1), ya que fueron mas frecuentemente positivas en sujetos con presión de selección que los asintomáticos.

Un fenómeno observado frecuentemente en este análisis es la presencia de varios antígenos positivos simultáneamente. Al respecto, existe una tendencia a presentar un mayor número de antígenos positivos en los pacientes con manifestaciones clínicas de enfermedad con respecto su contraparte, cuya mayoría solo tiene positivo un antígeno. Esta reactividad contra varios antígenos simultáneamente puede ser debida a una reactivación policlonal durante el proceso infeccioso, a una reacción cruzada o a presencia de antígenos compartidos, mientras que la prevalencia post infecciosa de alguno de estos antígenos puede deberse a reactividad contra fracciones más antigénicas o más representativas (abundantes) del agente etiológico.

La importancia clínica de la presencia de varios antígenos positivos es cuestionable, aunque en el contexto de la definición de un diagnóstico, este fenómeno puede sesgar o enmascarar el diagnóstico final, como en el caso de algunos pacientes que tuvieron todos los antígenos positivos. Esto debe ser evaluado siempre en correlación con la clínica del paciente para aumentar su capacidad diagnóstica.



Los antígenos que más frecuentemente se asocian (reacción cruzada?) son los antígenos “O” y “H”, con un porcentaje de casos del 22.8 % y 13.2 % para pacientes con y sin presión respectivamente.

Una asociación de antígenos febriles positivos de relativa frecuencia para ambos grupos y con tendencias similares fue la asociación entre los antígenos “O” y Brucella (7.8 % y 8.8 % para pacientes con y sin presión de selección respectivamente así como los antígenos “H” y Brucella (4.7 % y 3.3 % para pacientes con y sin presión de selección respectivamente).

La positividad simultánea para los antígenos “A” y “B” se presentó exclusivamente en pacientes con presión de selección, con una frecuencia del 2.8 % de los casos, y no tuvieron reacción cruzada con Brucella en sujetos sin presión de selección. lo que parece indicar que son antígenos más específicos o de baja reacción cruzada.

Los pacientes con manifestaciones clínicas de enfermedad tuvieron reacción cruzada entre estos antígenos y Brucella en 8.9 % y 1.1 % para las asociaciones "A”/Brucella y “B”/Brucella respectivamente.

Análisis de intensidad de reacción por antígeno

Un recurso que podría ayudar a aumentar la capacidad diagnóstica de esta prueba es la titulación de anticuerpos mediante la técnica de dilución en tubo. Sin embargo, el análisis de las gráficas de los títulos de reactividad de ambas poblaciones de pacientes estudiados, mostró que no hubo asociación entre el título de anticuerpos y la enfermedad en las reacciones tíficas “O” y “H”, así como la reacción de Brucella (gráficas anexas), llegando inclusive a presentarse mayores títulos de anticuerpos en pacientes asintomáticos que los sintomáticos en el caso de los antígenos “O” y Brucella.



Las reacciones paratíficas “A” y “B” presentaron mayor correlación clínica, sobre todo si se aumenta el título significativo de anticuerpos, de 1:40 en vez de 1:20 (gráficas anexas). Esto significa que los mayores títulos de anticuerpos se presentaron en pacientes enfermos, quienes a su vez fueron positivos en mayor proporción con respecto a pacientes asintomáticos.



Graficas correspondientes a los antígenos Paratíficos:

Grafica correspondiente al antígeno de Brucella:

Una característica observada en las reacciones paratíficas “A” es que siempre fueron de muy baja intensidad en ambos grupos de pacientes, ya que nunca excedieron títulos de 1:40. Las reacciones paratíficas “B” fueron de mayor intensidad con respecto las “A”, alcanzando títulos de anticuerpos de hasta 1:320 solo en pacientes con presión de selección, mientras que en asintomáticos nunca excedieron de títulos de 1:20, lo que parecería indicar una mayor utilidad clínica para detectar pacientes con S. Paratyphi, incluyendo su proporción con respecto la frecuencia de S. Typhi y la baja prevalencia de positividad simultanea con otros antígenos febriles.

En cuanto a las reacciones de Brucella, en el periodo de estudios no se encontraron pacientes en ninguno de los grupos de trabajo con títulos mayores a 1:640. Los títulos de anticuerpos de 1:80 hasta 1:640 fueron más frecuentes en pacientes asintomáticos (gráfica 5). Solo el título 1:20 fue mas frecuente en sintomáticos que en su contraparte, contrario a lo que se esperaría, es decir, mayores títulos de anticuerpos en pacientes con sospecha clínica de esta enfermedad. Este dato resulta especialmente importante, ya que este antígeno es la principal causa de investigación o solicitud de este estudio de reacciones febriles. Los pacientes remitidos por manifestaciones clínicas compatibles con enfermedad gastrointestinal fueron positivos para esta prueba en el 10.0 % de los casos, mientras que los remitidos por sospecha clínica fueron positivos en el 11.5 % (p = 0.581), además de haber una mayor intensidad de respuesta en pacientes asintomáticos, en quienes se esperaba una mayor reactividad con respecto a pacientes con sospecha clínica de esta enfermedad.

CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS

Debido al elevado número de casos positivos en sujetos sin manifestaciones clínicas de la enfermedad, es importante considerar siempre algunos estudios de laboratorio adicionales que aporten elementos de juicio con los cuales elaborar un diagnóstico más sólido. De entre estos estudios, el que mayor peso tendrá siempre es el cultivo (coprocultivo, hemocultivo e inclusive el mielocultivo), ya que el aislamiento del agente etiológico elimina cualquier duda.

En la salmonelosis, los anticuerpos suelen aparecer en el suero después de una semana y persisten aumentando hasta por tres a seis semanas. Las aglutininas “O” sueles descender a niveles insignificantes en 6 a 12 meses, en tanto que las aglutininas “H” pueden persistir a niveles elevados hasta por años (3). Esto hace notar la necesidad de interpretar con precaución estos resultados.

Para el caso de la brucelosis, al igual que los antígenos “O” y “H” de Salmonella, algunos autores (3) han considerado como normales, niveles de hasta 1:80. En sujetos con infección activa por Brucella, los anticuerpos suelen aumentar hasta después de dos a tres semanas de instalada la infección, alcanzando su nivel máximo de expresión a las cuatro a ocho semanas. La ausencia de estos anticuerpos no excluye la existencia de la enfermedad. En pacientes no incluidos en este estudio a los cuales se les ha aislado Brucella en hemocultivo, se les han llegado a encontrar títulos hasta de 1:2560, persistiendo estos por varias semanas.

Es importante considerar para la interpretación de estos resultados, los diferentes estados clínicos de la brucelosis, que presenta diferentes características (1) que concuerdan también desde el punto de vista del laboratorio y que en correlación con la clínica se han definido de la siguiente manera:

Es importante enfatizar los resultados encontrados por Zavala y cols (1) sobre el seguimiento de cinco pacientes con brucelosis a quienes se les practicaron estudios de serología durante 24 meses, cuyos resultados se detallan en la tabla 5. Estos nos permiten estimar en su real medida, el valor de esta prueba como indicador diagnóstico para suspender tratamiento por disminución de anticuerpos, así como desaparición de la misma, sobre todo si se espera la desaparición de estos anticuerpos.

Médicos mexicanos destacados por sus actividades científicas y académicas (2) han formulado reglas prácticas para ayudar a la interpretación de los resultados de las reacciones febriles y evitar al máximo los sesgos de diagnóstico. Se resumen a continuación:
•  No solicitar el estudio antes de una semana de iniciada la fiebre.
•  El título de aglutinación de una sola determinación, no tiene valor diagnóstico. Es recomendable indicar al laboratorio, conservar congelada la primer muestra y, si fuera necesario, procesarla nuevamente con fines comparativos junto con una segunda muestra obtenida una semana después.
•  Sólo el incremento del título de aglutinación de cuatro o más veces entre muestras obtenidas en fechas diferentes, puede considerarse evidencia inequívoca de infección reciente.
•  En condiciones ideales deben investigarse rutinariamente anticuerpos IgG e IgM. Si no se encuentran estos anticuerpos, el paciente no está infectado o la muestra fue obtenida antes de iniciada la respuesta inmune. Si solo se encuentran anticuerpos IgM, el paciente está expuesto a la infección. Esto ocurre también como resultado de vacunación para la tifoidea. Si solo se encuentran anticuerpos IgG y no IgM, el paciente tiene inmunidad para el agente etiológico pero no necesariamente sufre la infección.
•  Con frecuencia dificulta la interpretación de los resultados, las reacciones cruzadas que se observan en algunas personas, además de portadores de anticuerpos adquiridos por exposiciones previas o que fueron vacunados.
•  El 70 % de las reacciones tífico-paratíficas realizadas con la técnica de aglutinación en placa, son positivas sin indicar infección activa, por lo que es importante confirmarlas y cuantificarlas mediante la técnica de dilución en tubo.
•  Ni los resultados, ni las variaciones de los títulos de aglutinación, deben utilizarse para “vigilar la evolución” de un proceso infeccioso. La única manera de hacerlo es la observación clínica.
•  Regla de Oro: Aplicado en forma oportuna, siempre antes de usar antibióticos, los excelentes métodos de cultivo de que ahora se dispone en laboratorios modernos, permiten aislar el germen patógeno con mucho más éxito que hasta hace apenas unos años, ya que se utilizan hemolisantes que no afectan la viabilidad de las bacterias y permiten el aislamiento en menos de una semana. excluyendo cualquier duda diagnóstica y relegando a un muy lejano segundo plano las difíciles reacciones febriles.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1.- Zavala Trujillo Y., Nava Zavala A:, Guerra Cáceres J:, Quiroz Miranda C. “Brucelosis”. Infectious Disease Clinics of North America. Vol. 8 No. 1, March. 1994
2.- Reglas prácticas para interpretar los Resultados de las Reacciones Febriles de Aglutinación. Clínica y laboratorio. Boletín de los Laboratorios Clínicos de Puebla. Vol. 13 No. 9, Septiembre 1995.
3.- H. K. Hamilton, M. B. Rose. Manual de Diagnóstico Clínico. Editorial Interamericana. 1985, Vol. 2 pp 362
4.- M. J. Linch, S. S. Raphael, L. D. Mellor, P. D. Spare, M. J. H. Inwood. Métodos de Laboratorio. Editorial Interamericana. 1977, Vol. 2 pp. 995-996.